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Pressione alta SiNo

Allergie? SiNo

Problemi con anestesia? SiNo

Epatiti virali o altre malattie del fegato? SiNo

Malattie del sangue, emorragie? SiNo

Altre malattie o interventi chirurgici? SiNo

Assume farmaci? SiNo

Dichiaro inoltre di essere a conoscenza dei possibili rischi derivanti dai trattamenti a cui sarò sottoposto, presto pertanto il mio consenso informativo alla terapia. Il corrispettivo per l'opera del medico e per i materiali occorrenti può essere convenuto previamente mediante richiesta di un preventivo, in mancanza del quale, dichiaro di accettare le tariffe dello studio.

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